患者さんの全身状態によっては、さまざまな非手術的治療で対処できる疾患も、多くあります。 進行癌のストラテジー手術の対象となる疾患が初期の癌であれば、手術のストラテジーは比較的明解です。
しかし進行癌の手術ともなると、ストラテジーは拡がり、過去多くの方法でトライアルされてきました。 たとえば大腸癌の肝転移の場合には、手術のストラテジーは複雑です。
肝切除の術式もいろいろあり、転移が小さい時にはその転移巣だけを切除するか、あるいは転移巣を含めて大きく肝臓の四分の一ほど切除するか、また半分切除するか、その選択だけでも大きく違ってきます。 また、癌の数がいくつまでは手術で、いくつ以上になったら抗癌剤治療にするか等々、あげればきりがないほどさまざまな方法があるのです。
いずれにしても過去のデータを集積しつつ、その中から一番よいと思われる方法をとるのが一般的な臨床医です。 つまり患者さんの命や術後の生活を第一に考えた上で、現在の医学的な常識の中で判断するのです。
患者さんにとっては、できれば手術そのものをしないで直す方法を模索したくなります。 また最近のように、慶応大学放射線科K先生のいわれるような「癌と闘うな」という議論を耳にすると、ますますどうしてよいのかわからなくなります。

医者としては医学的な立場から最善の方法を提案するわけですが、現在ではさまざまなテレビ番組があり、インターネットがありで、私たちが驚かされるほど、博学の患者さんもいらっしゃいます。 そのため、患者さんの立場からすれば、もっといい方法があるのではないかと迷い悩むわけです。
どのように新しい手術術式を取り入れるか。 医学は日進月歩に進み、手術術式も徐々に変わってきました。
私が外科医になってからの十五年間でも、新しい手術方法が出現しました。 新しい手術が出現した場合、どういう術式を選択するかは外科医として大きな問題です。
一般の病院では、治療方法が確立し、技術的にも安定している手術術式を選択するのが普通です。 一方、常に先駆的な手法を取り入れて学会で発表するなど、一般の病院とは異なる治療が行なうのが大学病院です。
私が以前勤務していた名古屋大学医学部第一外科では、肝臓の手術に新しい術式を始め、後にそれが世界的に普及した経験があります。 民間療法の類であっても、治療に当たってマイナスでなければ否定はしません。
患者さんにとって最善の選択をしているという安心感と信頼感が何より大切なのです。 胆管癌と呼ばれる癌は、肝臓で生成された胆汁という消化液を十二指腸に運ぶ胆管という管に発生する癌です。
この胆管癌は、その性質として胆管に沿って癌が進行します。 レントゲンで癌の浸潤範囲を読んで、ここなら癌が取り切れているだろうという範囲の胆管を切除します。
切除した臓器から標本を作り、顕微鏡で見ると断端に癌細胞が残っていることが多く、数年後に再発することから、できるだけ広範囲に胆管を切除することが必要です。 胆管は十二指腸に開口しているので、下流は十二指腸や牌の一部を一緒に切除すれば完全にとれます。
しかし、肝門部という肝臓に近いところにできた胆管癌は、肝臓の中まで癌が拡がり、完全に取るには肝臓を全部取らなければなりません。 肝臓は人間の生命に必要不可欠なものですから、肝移植でもしない限り無理です。
そこで従来は、正常な肝臓を胆管と共に半分切除したり、肝臓を全く切らずに、胆管だけを末梢まで追究し切除できるところで切除する、といった術式が一般的でした。 多くの切除症例を集積して、どこまで癌が拡がっているか細部にわたり検査しました。

その結果、肝臓には右側の右葉、左側の左葉の他に、胆管の後ろ側にある尾状葉という部分があり、この尾状葉を確実に切除しないと、癌は取りきれないことがわかりました。 その尾状葉の切除の重要性を何度も何度も強調して、発表し続けました。
しかし、尾状葉を取るというのは、手術の危険度・技術・難易度いずれも高く、なかなか他の病院では取り入れてはいただけませんでした。 しかし、尾状葉切除の手術症例を集積することによって、明らかな治療成績の改善をみることができました。
それまでは、肝門部胆管癌はお手上げだった外科医にも、完治させることができるようになったのです。 そしてついに、この肝臓の手術術式は、全国的に一般的な手術法になったのです。
しかし、そうなるまでには十年以上の時間がかかりました。 一時、癌の拡大手術がもてはやされましたが、やはり生存率の向上とその手術を受けた患患者さんの生活の質、満足度などの長期成績が改善されなければ、全国的に取り入れられることはありません。
癌以外の手術でも、様々な進歩が見られます。 最近の進歩の中でもっとも大きな手術の進歩は、なんといっても腹腔鏡を用いた手術でしょう。

たとえば、現在では胆石の手術は腹腔鏡を用いた手術が第一選択です。 初めて日本で行なわれたのは、僅かに八年ほど前になりますが、現在は全国津々浦々どこの病院でも行なわれている手術です。
これは、上腹部に四カ所ほど穴を開けて、炭酸ガスを注入して密閉状態にします。 腹腔鏡というカメラを入れておなかの内部を観察し、操作器具を挿入してテレビモニターの画面を見つつ、遠隔操作で胆のうを切り取るという方法です。
遠隔操作で使用する器具は、組織をつかむ紺子と、ハサミの二種類しかありません。 この手術の特徴はカメラをガイドに手術をするため、カメラの向いているところしかみえないのです。
術者が全員モニター画面を見ながら、手で操作するのをごらんになれば、さながらテレビゲームを数人でやっているような感覚です。 カメラをとおしてみた手術野は、肉眼で従来みてきた手術野と異なります。
そのため導入当初には、切ってはいけない胆管を切ったり、肝臓に切り込んで大出血したという報告が学会でもありました。 また、糸でしばることが大変困難で、クリップで閉じられないところは、どうしようかと途方にくれたときもありました。
しかし、十例も経験すれば、ほとんど問題なくできるようになる手術です。 いってみれば、比較的簡単にできる手術です。
あっという間に全国に拡がり、現在どこの病院でも取り入れられています。 その理由は、操作が比較的簡単なことと、従来の開腹手術に較べて、回復が非常に早く、手術の翌日には歩行が可能で、食事ができるためです。
そして、三日後にはもう退院できるのです。 しかも傷跡も目立ちません。
手技も比較的簡単で、患者さんの苦痛が格段に減ります。 患者さんの言葉をかりると、盲腸の手術よりも苦痛がない手術といってもいいぐらいです。
従来の開腹術による胆嚢の手術は、手術後食事までに二?三日、退院までに一?二週間かかり、しかも上腹部に十五センチ程の傷跡が永久に残り、創の痛みはしばらく残ります。 この腹腔鏡を使った手術は胆石ばかりでなく、他の疾患にも応用して行なわれるようになりました。

たとえば、大腸癌の手術や、胃癌の手術、ヘルニアや牌臓摘出術などです。 これから先も多くの疾患に応用されることでしょう。
臓器同定の判断ミスさらに進歩する手術法から遠隔手術の開発へ。 しかし、これらの応用型になると取り入れている病院とそうでない病院があります。

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